De forma lenta pero segura, Marlene Nathanson se estaba recuperando. Sufrió un derrame cerebral en noviembre de 2022 en su casa de Minneapolis y pasó una semana en el hospital; Posteriormente, cuando llegó a los Hogares Episcopales de St. Paul para su rehabilitación, ya no podía caminar. La debilidad en su brazo y mano derechos le impidió alimentarse y su habla seguía algo confusa.
Pero después de tres semanas de fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del habla, “estaba haciendo buenos progresos”, dijo su marido, Iric Nathanson. “Sus terapeutas fueron muy alentadores”. Nathanson, que entonces tenía 85 años, había comenzado a moverse usando un andador. Su brazo se estaba fortaleciendo y su habla casi había vuelto a la normalidad.
Luego, un miércoles por la tarde, uno de sus terapeutas les dijo a los Nathanson que su plan Medicare Advantage había rechazado una solicitud de cobertura para tratamiento adicional. “Tiene que abandonar nuestras instalaciones antes del viernes”, se disculpó el terapeuta.
Nathanson, que entonces tenía 82 años, se sentía ansioso y enojado. No veía cómo podría conseguir personal y equipos de atención domiciliaria en 48 horas. Además, dijo, “no parecía correcto que los terapeutas y profesionales no pudieran determinar el curso de su atención” y tuvieran que ceder a los dictados de una compañía de seguros. “Pero aparentemente eso sucede con frecuencia”.
Esto hace. Medicare tradicional rara vez requiere autorización previa para los servicios. Pero prácticamente todos los planes Medicare Advantage lo invocan antes de aceptar cubrir ciertos servicios, especialmente aquellos que cuestan mucho, como quimioterapia, estadías en el hospital, atención en hogares de ancianos y atención médica domiciliaria.
“La mayoría de las personas experimentan este problema en algún momento si permanecen en un plan Medicare Advantage”, dijo Jeannie Fuglesten Biniek, directora asociada del programa sobre políticas de Medicare en KFF, la organización de investigación sin fines de lucro sobre políticas de salud. Después de años de fuerte crecimiento, más de la mitad de los beneficiarios de Medicare están ahora inscritos en planes Advantage, administrados por compañías de seguros privadas.
En 2021, estos planes recibieron más de 35 millones de solicitudes de autorización previa, según un análisis del KFF, y denegaron alrededor de dos millones, o el 6%, total o parcialmente.
“La lógica que utilizan los planes es que quieren evitar atención innecesaria, desaconsejada o innecesaria”, dijo David Lipschutz, director asociado del Centro para la Defensa de Medicare, una organización sin fines de lucro, que con frecuencia escucha quejas sobre la autorización previa de pacientes y proveedores de atención médica. . Pero, añadió, también es “una medida de contención de costes”. Las aseguradoras pueden ahorrar dinero limitando la cobertura; También aprendieron que pocos beneficiarios cuestionan las denegaciones, a pesar de que tienen derecho a ellas y generalmente ganan cuando lo hacen.
Los planes Medicare Advantage están financiados, lo que significa que reciben una cantidad fija de dólares públicos por paciente cada mes y pueden conservar una mayor parte de esos dólares si la autorización previa reduce los servicios costosos. “Los planes toman decisiones financieras más que médicas”, dijo Lipschutz. (Medicare Advantage nunca ha ahorrado dinero para el programa Medicare).
Estas críticas han estado circulando durante años, reforzadas por dos informes de la Oficina del Inspector General del Departamento de Salud y Servicios Humanos. En 2018, un informe encontró problemas “generalizados y persistentes” con la denegación de autorización previa y pago a proveedores. Señaló que los planes Advantage anularon el 75 por ciento de esas denegaciones cuando los pacientes o proveedores apelaron.
En 2022, un segundo informe del inspector general encontró que el 13% de las solicitudes de autorización previa denegadas cumplían con las reglas de cobertura de Medicare y probablemente habrían sido aprobadas bajo Medicare tradicional.
En ese momento, según un análisis del KFF, la proporción de denegaciones de autorizaciones previas revocadas en apelación había alcanzado el 82%, lo que plantea la posibilidad de que muchas “no deberían haber sido denegadas en primer lugar”, dijo el Dr. Biniek.
Sin embargo, pocas denegaciones (sólo alrededor del 11 por ciento) son apeladas. El año pasado, un estudio de KFF encontró que el 35 por ciento de todos los beneficiarios de Medicare no sabían que tenían el derecho legal de apelar; El 7 por ciento creía erróneamente que no tenía este derecho.
Además, el proceso de apelación puede resultar complejo y oneroso para quienes ya se enfrentan a crisis sanitarias. “Las aseguradoras pueden negarse más agresivamente porque saben que la gente no es atractiva”, añadió el Dr. Biniek.
Ante las negativas, los pacientes pueden pagar de su propio bolsillo la atención que debería estar cubierta; Si no tienen los medios, algunos se dan por vencidos. “La gente no recibe la atención a la que tiene derecho”, afirmó Lipschutz.
En respuesta a los informes del inspector general y a una creciente ola de quejas, los Centros federales de Servicios de Medicare y Medicaid establecieron dos nuevas reglas para proteger a los consumidores y agilizar la autorización previa.
Entre otras acciones, aclaró que los planes Medicare Advantage deben cubrir la misma “atención médicamente necesaria” que el Medicare tradicional. “CMS realizará un seguimiento” para garantizar el cumplimiento, dijo la agencia en un correo electrónico a The Times; sus mecanismos de aplicación incluyen sanciones financieras.
A partir de 2026, otra nueva norma acelerará el proceso, reduciendo de 14 a siete días el tiempo en el que las aseguradoras deben responder a las solicitudes de autorización previa. (Para las “solicitudes aceleradas”, el plazo es de 72 horas). La regla también requerirá que los planes de seguro publiquen información de autorización previa (número de solicitudes, tiempos de revisión, denegaciones y apelaciones) en sus sitios web. El año siguiente, los planes deben adoptar un nuevo sistema digital para que los planes y los proveedores puedan compartir de manera más efectiva la información de revisión de autorizaciones previas.
Los pacientes y los grupos de defensa tienen aliados poderosos en sus esfuerzos por reformar la autorización previa; Los proveedores de atención médica también se quejaron. La Asociación Médica Estadounidense, la Asociación Hospitalaria Estadounidense y otros grupos profesionales y comerciales han pedido un cambio; Representantes de ambos partidos en el Congreso han presentado un proyecto de ley.
“Medicare Advantage nos ayuda a superar muchos obstáculos”, dijo el Dr. Sandeep Singh, director médico de Good Shepherd Rehabilitation Network en Allentown, Pensilvania. “Ha creado mucho estrés en el sistema de atención médica”. Hace unos años, su organización contaba con un “especialista en verificación de seguros” cuyo trabajo consistía en manejar solicitudes de autorización previa y apelaciones; hoy emplea a tres.
La autorización previa retrasó las admisiones, dijo el Dr. Singh. Ha alejado a los pacientes de hospitales especializados como Good Shepherd, con sus programas de terapia intensiva, hacia hogares de ancianos estándar o atención domiciliaria, agregó, donde los pacientes reciben menos horas de terapia y enfrentan tasas más altas de rehospitalización. Esto desvía tiempo que el personal preferiría dedicar a la atención al paciente.
En un fin de semana reciente, el Dr. Singh pasó dos horas coordinando y enviando una llamada para un paciente con lesiones de la médula espinal y traumatismo craneoencefálico. Después de 19 días en Good Shepherd, “ha recorrido un largo camino, pero no puede quedarse sola en casa de manera segura”, dijo. Sin embargo, su aseguradora “nos estaba diciendo que la sacáramos ahora”. En cambio, decidió extender su estadía mientras las apelaciones de autorización previa estaban pendientes. “Desafortunadamente, tendremos que absorber los costos”, alrededor de 1.800 dólares por día, dijo.
¿Las nuevas reglas de Medicare marcarán la diferencia? Hasta ahora, en Good Shepherd, “seguimos viendo el mismo nivel de resistencia” por parte de los planes Advantage, dijo el Dr. Singh.
Lipschutz, del Centro para la Defensa de Medicare, dijo: “Está claro que la intención está ahí, pero aún no está claro si funciona”. »
“Es una cuestión de aplicación de la ley”, dijo. Sin embargo, destacó una lección aprendida de los investigadores: vale la pena apelar.
Generalmente. A principios de 2022, al Sr. Nathanson le diagnosticaron cáncer de próstata. Su oncólogo ordenó una resonancia magnética especializada; su plan Advantage dijo que no. Pero su médico se puso en contacto con la aseguradora y, tras algunas conversaciones, ésta accedió a cubrir la exploración. Nathanson está en remisión, aunque todavía está exasperado por el retraso de dos a tres semanas en su atención.
Sin embargo, el llamado a una mayor rehabilitación del Hogar Episcopal para la Sra. Nathanson no anuló la negativa de su aseguradora. Se quedó dos días más, lo que le costó a la pareja 1.000 dólares de su bolsillo; se sintieron afortunados de poder pagarlo.
Después de romperse la cadera el otoño pasado, la Sra. Nathanson ahora vive en hogares episcopales. Tampoco aprecia que su aseguradora ignore las recomendaciones de sus profesionales de la salud. “Ojalá me hubiera quedado con ellos más tiempo”, dijo en un correo electrónico. “Pero tuve que irme a casa antes de estar listo”.