En la década transcurrida desde que el fabricante farmacéutico Gilead lanzó un innovador tratamiento para la hepatitis C, se ha utilizado una ola de nuevas terapias para curar a millones de personas en todo el mundo del virus transmitido por la sangre.
Hoy en día, 15 países, incluidos Egipto, Canadá y Australia, están en camino de eliminar la hepatitis C en esta década, según la Fundación Centro para el Análisis de Enfermedades, una organización sin fines de lucro. Cada uno de ellos lideró una feroz campaña nacional de pruebas y tratamiento.
Pero el arsenal de medicamentos, que ha generado decenas de miles de millones de dólares para las compañías farmacéuticas, no ha acercado a Estados Unidos a la erradicación de la enfermedad.
La hepatitis C, que se transmite a través de la sangre, incluso mediante el uso de drogas intravenosas, causa inflamación del hígado, aunque las personas pueden no presentar síntomas durante años. Sólo una fracción de los estadounidenses portadores del virus son conscientes de la infección, aunque muchos desarrollan la enfermedad mortal.
Un tratamiento farmacológico que dura de ocho a 12 semanas es sencillo. Pero quienes corren mayor riesgo, en particular aquellos que están encarcelados, sin seguro o sin hogar, tienen dificultades para navegar por el sistema de atención médica estadounidense en busca de tratamiento.
Entre las personas diagnosticadas en Estados Unidos desde 2013, solo el 34% se ha curado, según un análisis reciente de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades.
“No estamos logrando ningún progreso”, dijo la Dra. Carolyn Wester, directora de la división de hepatitis viral de la agencia. “Tenemos modelos de atención que funcionan, pero es un mosaico. »
El Dr. Francis Collins, que dirigió los Institutos Nacionales de Salud durante décadas hasta su jubilación en 2021, encabezó una iniciativa de la Casa Blanca para eliminar la enfermedad.
En una entrevista, dijo que lo motivaban los recuerdos de su cuñado, Rick Boterf, quien murió de hepatitis C justo antes de que se introdujeran las nuevas curas. Boterf, un amante de la naturaleza, soportó cinco años de insuficiencia hepática mientras esperaba un trasplante, e incluso ese procedimiento no fue suficiente para salvarlo del virus destructivo.
“Cuanto más lo miraba, más imposible me parecía salir de él”, dijo el Dr. Collins.
La iniciativa, que se incluyó en la última propuesta presupuestaria del presidente Biden, proporciona aproximadamente 5 mil millones de dólares para establecer un contrato de “suscripción” de cinco años. El gobierno federal pagaría una suma global y, a cambio, recibiría medicamentos por cada paciente inscrito en el tratamiento.
Varios estados ya utilizan contratos de suscripción similares, con un éxito limitado. Luisiana fue la primera en implementar un programa de este tipo, en 2019, y reportó un aumento significativo en la cantidad de personas tratadas a través de Medicaid y en centros correccionales. Pero la cantidad de tratamientos en el estado disminuyó durante la pandemia y no se ha recuperado. Hoy, cuando se acerca el final de su contrato de cinco años, Luisiana ha tratado apenas a la mitad de las personas que se propuso tratar.
El Dr. Collins reconoció que un acuerdo nacional de compra de medicamentos como el de Luisiana por sí solo no sería suficiente para revertir la tendencia.
“Cualquiera que intente decir: ‘Oh, es sólo el costo del medicamento, eso es lo único que interfiere’, no ha analizado cuidadosamente esas lecciones”, afirmó. Con ese fin, la propuesta también exige una campaña de 4.300 millones de dólares para crear conciencia, capacitar a los médicos y promover el tratamiento en centros de salud, prisiones y programas de tratamiento de drogas.
Carl Schmid, que dirige el Instituto de Políticas sobre VIH y Hepatitis, una organización sin fines de lucro, dijo que le preocupa que la propuesta de la Casa Blanca se centre demasiado en los precios de los medicamentos. “El verdadero problema es encontrar dinero para la divulgación, las pruebas y los proveedores”, dijo.
Los defensores dicen que algunos estados han realizado esfuerzos sólidos, como Nuevo México, que han ayudado a conectar con tratamiento a poblaciones de difícil acceso, en gran medida sin apoyo federal.
“Nuevo México es una de nuestras superestrellas”, dijo Boatemaa Ntiri-Reid, experta en políticas de salud de la Alianza Nacional de Directores Estatales y Territoriales del SIDA.
Andrew Gans, que gestiona el programa estatal de hepatitis C, dijo que unos 25.800 residentes necesitan tratamiento y que se necesitarán varias estrategias para erradicar la enfermedad a finales de esta década. “No podemos hacer esto a través de una sola puerta. »
En la aldea de Ruidoso, en el sureste de Nuevo México, Christie Haase, una enfermera especializada, había estado trabajando en una pequeña clínica privada durante sólo dos semanas cuando un paciente con enzimas hepáticas anormales dio positivo por hepatitis C.
Como muchos proveedores de atención primaria, la Sra. Haase no estaba capacitada para tratar la hepatitis C y se ofreció a derivar al paciente a un gastroenterólogo. Pero ninguno ejercía en la ciudad y el paciente se mostraba reacio a viajar a Albuquerque, a tres horas en auto.
“No sabía adónde ir a partir de ahí”, dijo Haase.
Uno de los mayores obstáculos para eliminar la hepatitis C es que los especialistas más cualificados para tratar la enfermedad suelen ser los menos accesibles para los pacientes, especialmente aquellos que carecen de seguro o alojamiento estable, dos factores de riesgo de infección.
Incluso cuando las derivaciones son posibles, requieren visitas de seguimiento que los pacientes pueden perder y copagos que tal vez no puedan pagar.
Entonces, en lugar de entregar al paciente, la Sra. Haase participó en una videoconferencia con otros proveedores rurales, donde presentó el caso y médicos más experimentados recomendaron pruebas y medicamentos adicionales. La reunión fue parte de un programa llamado ECHO (Extensión para Resultados de Atención Médica Comunitaria), que el Dr. Sanjeev Arora, gastroenterólogo, desarrolló a principios de la década de 2000 para conectar a los médicos de atención primaria en áreas escasamente pobladas con especialistas.
El Dr. Arora, quien más tarde fundó el Proyecto ECHO sin fines de lucro para promover el modelo en todo el mundo, estimó que el programa de Nuevo México había brindado tratamiento contra la hepatitis C a más de 10,000 pacientes. “Fue un verdadero cambio de juego”, dijo.
Cuidado tras las rejas
Pocas personas corren mayor riesgo de contraer hepatitis C que quienes están encarcelados. Un estudio reciente estima que más de 90.000 personas en las prisiones estatales de Estados Unidos están infectadas, 8,7 veces la prevalencia de las personas fuera del sistema correccional.
Durante muchos años, las prisiones de Nuevo México hicieron un buen trabajo al realizar pruebas de detección de hepatitis C y un pésimo trabajo al tratarla. Más del 40 por ciento de los prisioneros estaban infectados, la prevalencia más alta en cualquier sistema penitenciario estatal, pero no había fondos disponibles para el tratamiento necesario. Luego, las prisiones racionaron los medicamentos y se negaron a llevárselos a los reclusos acusados de faltas disciplinarias. En 2018, de unos 3.000 reclusos infectados, solo 46 fueron tratados.
Eso cambió en 2020, cuando los legisladores estatales asignaron 22 millones de dólares específicamente para tratar a los prisioneros con hepatitis C. El Departamento Correccional de Nuevo México también dispuso la compra de los medicamentos a un precio con grandes descuentos a través del programa federal de precios de medicamentos 340 B.
Pero algunos presos continuaron negándose a recibir tratamiento, por lo que el Estado reclutó a personas encarceladas para convencerlos. Desde 2009, el Proyecto de Educación entre Pares, una colaboración entre el Proyecto ECHO y el Departamento Correccional, ha capacitado a más de 800 personas para asesorar a otros sobre la prevención y el tratamiento de infecciones.
En mayo pasado, educadores pares encarcelados de todo el estado participaron en una videoconferencia para discutir por qué sus compañeros de prisión se mostraban reacios a buscar tratamiento y compartir sus enfoques para aliviar esas preocupaciones.
Daniel Rowan, que ahora dirige el programa de educación penitenciaria, había sido encarcelado. Dijo que el programa ha contribuido en gran medida a mejorar la relación entre los reclusos y sus proveedores médicos, aunque sigue siendo “un desafío, por decir lo menos”.
Entre 2020 y 2022, el número de personas encarceladas que reciben tratamiento contra la hepatitis C se cuadruplicó, a más de 600. El año pasado, la legislatura del estado de Nuevo México asignó $27 millones adicionales para apoyar este esfuerzo.
Otro grupo al que es crucial llegar es el de las personas con antecedentes de uso de drogas intravenosas: dos tercios de las personas recién infectadas se habían inyectado drogas previamente, según los CDC.
En Nuevo México, donde la adicción a los opioides es un flagelo generacional, los programas de reducción de daños están profundamente integrados en el departamento de salud pública del estado. El estado legalizó el intercambio de agujas hace más de 25 años y fue el primero en permitir la distribución de naloxona.
A principios del año pasado, una clínica de salud pública del condado de Las Cruces combinó el tratamiento de la hepatitis C con servicios existentes, incluido el intercambio de agujas y la prescripción de buprenorfina, un tratamiento para la adicción a los opioides. Durante el año siguiente, una proporción menor de lo esperado de pacientes en el programa de buprenorfina dieron positivo en hepatitis C, lo que el funcionario de salud, el Dr. Michael Bell, atribuyó, en parte, a cambios en el uso de drogas. Las personas que antes se inyectaban heroína ahora fuman fentanilo, lo que limita su exposición a agujas insalubres que pueden transmitir el virus. Los CDC estiman que este cambio también contribuyó a una ligera disminución de las nuevas infecciones por hepatitis C a nivel nacional, que cayeron un 3,5% en 2022.
todavía no es suficiente
A pesar de los esfuerzos estatales, no existe ningún sistema de seguimiento para medir con precisión la cantidad de personas que se han recuperado. En 2022, los mayores proveedores trataron a poco más de 2.200 personas. El estado estimó que necesitaría tratar a 4.000 personas ese año para mantener el rumbo.
Como en otros estados, los médicos de Nuevo México también tienen dificultades para convencer a los pacientes de que regresen y comiencen el tratamiento. Algunos países han aprobado una prueba rápida que permite el diagnóstico e inicio del tratamiento en una sola visita. La prueba está siendo sometida a una revisión acelerada por parte de los Institutos Nacionales de Salud de Estados Unidos y los datos deberían estar listos este verano, dijo un portavoz de la agencia.
La iniciativa del presidente también se incluyó en el presupuesto del año pasado, pero los legisladores aún tienen que presentar una legislación para financiarla y puede haber pocas oportunidades de aprobarla antes de las elecciones de noviembre.
La Oficina de Presupuesto del Congreso evalúa un proyecto de ley en función de su impacto en el presupuesto. El Dr. Collins reconoció que los legisladores en el Congreso podrían oponerse al precio, pero argumentó que, en última instancia, salvaría no sólo vidas, sino también dinero.
En un artículo publicado por la Oficina Nacional de Investigación Económica, un grupo de científicos calculó que esta iniciativa evitaría 24.000 muertes durante la próxima década y ahorraría 18.100 millones de dólares en costos médicos a las personas con hepatitis C no tratada.
“Este es un programa de reducción del déficit a largo plazo”, dijo el Dr. Collins. “No esperen una reducción del déficit este año”.